事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
74件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD4FD8E44E2F703E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中（器械出し看護師交代時）、膿盆の中に保管していた骨片に金属片を発見した。直ちに執刀医に報告し器械台上の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36FCA6E613A48
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
東芝製血管撮影装置で検査中、装置が内部ソフトエラーを起こし自動で再起動し非通常モードになる。透視だけ可能な状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2ABD9653F6DBC07
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LVAS装着中で抗生剤を投与中の患者。輸液ポンプに電源コンセントが差し込まれていない事に患者が気づき、患者が一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73AA5B5D5A01F233
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9:00夜勤看護師と引き継ぎのため患者の元を訪れる。その後、緊急CTに出棟の連絡を受ける。当時患者の補助人工心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F71127D217757B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9198698DAA83B17
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術患者を受け入れ準備で、部屋に運んだ呼吸器を再点検した。時間が少しかかると思い、他の仕事もあったため一度その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F2F793D9CBB0E5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時頃、OP受け準備確認のため、呼吸器電源を入れ作動確認をしたが、電源・酸素・空気配管の接続確認はできていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3D34D0FC531EAA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MVR・AVR術後で心電図モニター監視をしている患者。セントラルモニターで他患者の退床をする際、謝って退床して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE965DDCE8E959EE9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時５分頃「テクニカルイベント」「バッテリ１：純正品ではありません」とアラームが鳴った。マニュアルを見ると代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H779A4F6F48380A03
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
水晶体再建術の機械出しについていた。レガシー（超音波白内障手術装置）のセッティング時にＵ／Ｓコードの先を接続し...
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