事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38FB01A554A6DD43
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
プロセキソール錠0.5mg6錠分3を自己管理で内服している患者。倦怠感と食思低下があり、夕食が摂取できなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51B932D58752002C
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬を自己管理としていた。内服薬の種類が多いので受け持ち看護師が日にちと朝、昼、夕を明記して1回分ずつ袋に入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE19EABFA31282CA8
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
19時30分に訪室すると20時分のオキシコンチンを服用していた。残数確認すると1錠不足してたので患者に確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CAE2DDED0AF4DD
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外泊中にバクトラミンを指定曜日以外にも飲んだかもしれないと患者から報告があった。確認すると1回分2錠不足してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF8A4BA0006440E0
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】退院処方を薬剤師が渡しに行くと、3T3×で内服中のメチコバール(500μg)が1回分足りないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BC0ECA4B4A40DB9
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の重複服用 薬を自己管理していたが、朝の薬を2回服用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DF8D8EC7660FFB8
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
14時の服薬チェック時、昼食後に間違って夕食後の薬を内服したことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1621E875699EACCF
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
薬の自己管理をしている患者。手術施行し、手術翌日まで休薬中であったが、翌日の夕食後より再開となった。本日、内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67E1A28661730F45
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
普段自宅で胃瘻から内服薬の注入を行っている児。昼まで患児は母付き添いであり、内服薬の管理は母が行っていた。当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEE9020959AEBD19
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
日曜日の夕食下膳時に患者の服薬後の薬の殻を見るとバクトラミンの殻があった。いつ服用したか患者に確認すると朝飲み...