事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EABEBEEDE9FE9DC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
扁桃摘出・アデノイド手術の為，手術中麻酔器は患者の右下に移動させて手術していた．手術が終了し抜管する為に右下か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8915B4DB76026256
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖で意識レベルも低下している患者。低血糖にてブドウ糖静注をしたが、指示では５０％ブドウ糖を投与であったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F02B56D051BA016
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸のため入院した児。 ＴＴＮ３０００ｇパスを使用しており、11時にビクシリン注射があったが忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA0F383028B392C9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時‐22時（41．67ml／h）投与指示のモリヘハ゜ミン注 500mlが、10時‐14時で投与終了してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78633E46A9F99E75
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素配管の未接続
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99C5FBCB3DA57A6D
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
ＭＲＩにて病棟の患者を検査する際、病棟が持参してきた検査問診票が別の患者のものであった。それに気がついたのがＭ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7AC251A265A048
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後の内服を患者と一緒に確認時、朝食後内服指示のある内服薬を本人へ見せると、いつも内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84CEB9E69773CCBC
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服薬を患者が自己管理していたが夕食後の内服を忘れてしまい、さらに看護師が与薬確認を怠ったため無投薬となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0753B4FE7EA5290
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滴下数（何滴=１ml）の設定間違いで輸液が３倍量投与された。更新時に積算量をクリアにするために一度電源を切った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC540B22B3F6908E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の麻酔器始業点検項目上チェックを行うが異常は見られなかった Ｏｐｅ開始時異常があったことをＯｐｅ室ナースより...
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