事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC610AA9746BBE335
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
頚部撮影の指示のMRI検査で、コメントに聴器腫瘍ありと記載されていたが、撮影範囲に聴器を含めずに検査を終了して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H981876880D9EF715
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は子宮頚癌のため入院中だった。左手は前腕に持続点滴中。疼痛コントロールのためオキシコンチン30mg2×を定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA98ACC31304359F8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服分の無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40EEB731575303D2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の配薬確認時、バイアスピリンが重複していることに気がつかず、翌日患者に重複投与されてしまった。担当看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB581C77E6E7A8E37
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリン錠がないので処方して下さいと紙に書いてあり、医師に12時30分頃電話し、処方を依頼した。夕方、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69FFCA8A054E6EEB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の取り違え摂取 チラージン25mgと50mgを各1錠1日1回内服のところ、それぞれの残数があわなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58D7A4594FF6B257
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
朝からせん妄のような不明言動あった。 自分は17時過ぎ申し送りを受けて他患者を訪室中に、日勤看護師が胃管を抜去...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61A21DFEBDFE8A3A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬をカレンダーで自己管理中。当日昼食を外出時にとることになっていた。昼の薬がカレンダーに残っているのを翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6C8EAEB19DAA71E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン製剤1万単位を使用していたが、ヘパリンが1万5千単位に変更になったと報告を受けた。本来は、翌日からの変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343EA4B947160459
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日分の処方(パントシン散と酸化マグネシウム)を自己管理していた。看護師が自己管理薬の残薬を確認したところ、パ...