事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
178件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2A512F71FBA1956
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後せん妄状態が長期続いていた患者、症状が落ち着いてきており退院に向け内服は看護師管理の１日配薬となっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0B2AF5A06B71C1A
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の取り違え摂取 午後確認すると、朝食後薬が１包足りず、夕食後薬が１包多かった。薬袋の裏のカレンダーに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99D21CED2C78EDF2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にマスク管理（ＮＰＰＶ）からインスピロン管理になっていたが、急変し挿管が必要になり、ベッドサイドで保管され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5846F5500FB46C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ＩＣＵに入室して、呼吸管理中の患者。１３時半頃に「ＥＰＲＯＭエラー」という警報を発し、ＩＣＵに呼ばれた。す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1861836ADFFF56A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インフューザーポンプで、抗癌剤投与。46時間の投与指示であったが、24時間で終了した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H805931A6BD5163F9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日替わり指導者で、1年目看護師3人への指導をしながら、日勤業務を行っていた。敗血症性ショックにより、腎機能低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CA12BE18DC72CB5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中。15時過ぎに患者よりNCあり、10時‐22時ソルデム３A1000mlが終了しているのを確認する。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF288FAEBFF0742FF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、５０歳代男性。キ゛ランハ゛レー疑いで、挿管・人工呼吸器管理中。免疫グロブリン大量静注療法中で、5日間の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F02B56D051BA016
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸のため入院した児。 ＴＴＮ３０００ｇパスを使用しており、11時にビクシリン注射があったが忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA0F383028B392C9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時‐22時（41．67ml／h）投与指示のモリヘハ゜ミン注 500mlが、10時‐14時で投与終了してしま...
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