事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
211件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EABEBEEDE9FE9DC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
扁桃摘出・アデノイド手術の為，手術中麻酔器は患者の右下に移動させて手術していた．手術が終了し抜管する為に右下か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE62C9DA34E13CA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析の患者。 泌尿器科の外来処方でフォスブロック錠が処方されていたが、フォスレノールチュアブル錠で調剤、鑑査時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6786DF6154F285E
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の飲み忘れ、重複服用 1日1回残数確認を行っていたが前日の夕食後の服用忘れ、1回1錠の薬を２錠服用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H644C89659580B494
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参のスピリーバ吸入をおこなっていた患者。退院後数日してから、名前と日付けが書かれた、吸入薬が内服時間箱の中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7A71C77CD4ACB2E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方内容は、ニュートライド（２５）１日１回朝食後 １錠 ３日分であったが、１回量を０．５錠にてまいてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8915B4DB76026256
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖で意識レベルも低下している患者。低血糖にてブドウ糖静注をしたが、指示では５０％ブドウ糖を投与であったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE965DDCE8E959EE9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時５分頃「テクニカルイベント」「バッテリ１：純正品ではありません」とアラームが鳴った。マニュアルを見ると代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F3C596B8CF70874
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＳ?１内服を自己管理することとなった患者に、その２日後の夜勤時に薬を内服したか確認したところ、「飲みました」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C696157823C45D9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンのスライディングを中止していた患者に、インスリンを皮下注射してしまった。Ｄｒより指摘があり、発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FA1F7133090929B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
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