事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
108件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D3AC1FE4AAE939C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初めての服用であったので、患者へ説明し袋ごと渡した。薬袋には、日付が記載。実際には翌日より開始であったが、記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C56E430106F2E91
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時よりCT検査(腹部系)あり延食の患者だったが、朝食前のデキスター検査後、食前に打つべきイノレット12単位、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF04CAB54D67FCCB3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就寝前のラウンドにて、就寝前の服薬を確認すると、既に服用したとの報告を患者本人から受けた。何を服用したかを問う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72A03E4D0F509994
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うつ病合併、帝王切開術後1日目の患者。 22：00眠れないと訴えあり、本人持ちのマイスリー5mg2錠内服。 そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A0318121AA6899B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時‐10時ヒ゛ーフリート゛1000mlの点滴施行中。日勤から夜勤へ変わる際、点滴が漏れてしまい、日勤帯で挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C79EE2BDC1AD39
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左橈骨尺骨遠位端骨折で骨接合術施行。既往に糖尿病あり内科医の指示で手術日より内科薬すべて中止、インスリンで管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5189C8604FEFF2C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
《自己管理薬》下肢の痙攣があり、内服量の調整を希望していた。リボトリール0.5mgを朝・寝る前で内服中であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84CEB9E69773CCBC
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服薬を患者が自己管理していたが夕食後の内服を忘れてしまい、さらに看護師が与薬確認を怠ったため無投薬となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F6826D0AE2FFC4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
<薬剤の名称や形状に関連した事例> 朝夕食前にノボラピッド30ミックス注フレックスペンを自己注射していた患者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H968AC3B2A8BE55EF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理していた患者．１日分を内服トレーに自分でセットして内服していた．当事者１，当事者２は朝食後，朝食...
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