事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13127EEF3CB1F2F8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血発症し翌日にクリッピングＯＰＥ施行した患者。手術後８日目に転棟された患者。転棟翌日の点滴オキリコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AE9FE34E8DBF3DF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管しており呼吸器装着していた。 抜管後Ｂｉｐａｐに移行、その後２Ｌマスクを施行していたが、ＰＯ２、ＰＣＯ２共...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C93A353DB51AE26
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服は自己管理中の患者だが、昨日セッティングミスがあったため朝の内服を確認すると、サムスカがセッティングされお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0753B4FE7EA5290
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滴下数（何滴=１ml）の設定間違いで輸液が３倍量投与された。更新時に積算量をクリアにするために一度電源を切った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H163E8C8DA280B58B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務者が明日の内服確認時、夕食後の服薬が残っているのにきずく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B799F23B941A267
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者管理でトラマールを4回/日に内服し、看護師は内服確認をおこなっていた。看護師は0時の内服確認を忘れた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3241778E5CA6C47C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
弓部大動脈瘤人工血管置換術しており、ヘパリン化開始輸液ポンプの管理自己にて可能。7日後に結腸切除術施行。骨盤低...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF8EBB9A8E44AB33
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服自己管理中。廊下で尻餅をついているところを発見。打撲痕、疼痛なし。神経症状出現なし。バイタルサイン変動なし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38E8C2C5BFA7AC66
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クモ膜下出血の患者、内服でタケプロン１錠夕が２日分処方されていた。ＰＤＡを使用し内服投与したつもりであったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H700DD0FBF9CEF8F0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷により鎮静、挿管中。レベル３群、ＩＣＰセンサー挿入していた。０時の体位変換時ＩＣＰセンサーのルートが頭部に...
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