事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H869FD62E189775C2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精巣捻転症の疑いであり、本日の午後緊急手術となった児。術前処置として１３時に浣腸実施の指示を受ける。そのことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H452561194EBA31F2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術だったため、病棟からフェンタニル１０Ａとアルチバ５Ｖを持参していた。申し送り時に病棟の看護師と一緒に指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95916F241AADBB4F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【自己管理薬】 夜勤帯にて、プログラフ内服中の患者を受け持った。２１時内服後の殻が残されていたため、殻を回収し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F19CFED33D11185
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を配りに訪室した際に、点滴（ソルデム３Ａ）を電源を切って気泡抜きをし、その後流量を４０ｍｌ／ｈの所を３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H641B7145625EAE9E
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
持参薬が切れたため、処方はしてもらっていたが、与薬を忘れており、内服できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7571D02DCD2030A6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者である準夜帯受持看護師が、食後２時間後に配薬するブイフェンド錠を２０時頃患者に手渡した。その際頓用薬の下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A3882A4CAD830F3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラセナゾリン0.5gが2Vと生食100ｍｌが1V投与される予定であったが、術後22時分は、ラセナゾリン0.5g...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58C893E10BF21BB1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソプロフェンのフリーコメントに、全粉砕とのメモがあったが、それに気づかずに錠剤のまま調剤してしまった。 し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ACC201863F01BA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴抜針となり、前日夕から抗生剤内服となった患者。当日１４時過ぎに他看護師から右記の内容の報告を受ける。祖母よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C7F2775E31F755C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔開始後、重症例であったため動脈ラインを確保した。通常、小児用動脈ラインキットを使用している場合は患者体...
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