事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69AFD14CDCCC9792
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリンを１０ｍｌ/ｈで輸液ポンプにて投与し、手動で持続点滴を施行されていた。両上肢に抑制帯、ミトンの着用はな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1D854ADC2BCFDB8
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部大動脈瘤で術前の患者。ヘパリン持続投与中。以前から、シリンジポンプの電源を切るなどの行動があり、そのたびに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D803161712D2D66
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9:46右前腕に2回点滴挿入試み、3回目に18Gを心外医師が挿入接続し滴下良好であること確認した。9:55手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC922C98E9140495
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○日ＥＶＡＲ予定の患者で持続で抗凝固の為ヘパリンを投与中であった。 前日夜勤にてカルテチェック時、「△日（前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F292FE33FB51D27
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去（末梢静脈ライン）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3241778E5CA6C47C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
弓部大動脈瘤人工血管置換術しており、ヘパリン化開始輸液ポンプの管理自己にて可能。7日後に結腸切除術施行。骨盤低...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF82BDB0A8AB9D0BD
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ルートからラクテックとシグマート、ヘパリンの持続点滴を施行していた。不眠の訴えがあり、21時にリスミーを内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H997F3AC4C75AADC5
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリン持続投与中の患者。23時ごろビームセンサー感知で訪室するとルート切断し、下半身裸の状態でベットサイドに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A812C88DD6B048
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左被殻、尾状核〜放線冠にかけて梗塞のある患者。ナースコールを押されないため、ベッド左足元の柵を外し足をだしたら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092156023C4E4A26
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時40分頃、トイレに行きたいと訴えあり、ポータブルトイレへ2人介助のもと移乗した。ポータブルに座っている間...
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