事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF05DE168C4C5B1CE
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
シーツ汚染にてシーツ交換を行う。 シーツ交換時、抱っこをしている看護師がCV刺入部より出血しているところを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4161E6651C2B4C53
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈ラインの閉塞
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBF688FF0F0E4600
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
短時間ではあったが流量がとどまったことによる閉塞。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82E8EF5519D98C01
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
発見時より、約1時間前(3時30分位)巡視時、点滴残約120ml位であった。点滴の速度を6時に切り換えられるよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BE4E061F8718A1
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリン禁忌の患者にCVカテーテル挿入する際しなければいけない事を麻酔科Drに確認の為伝えた。麻酔科Drは周知...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE385D563B0650B5E
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVよりヘパリン加生理食塩液、カテコラミン投与中。朝10時の抗生剤をCVPラインの三方活栓から投与した。30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03420042DC8524C0
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性呼吸不全にて入院中、中心静脈ポート挿入され、点滴を実施していた。患者よりナースコールあり、訪室するとポート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB28D0257EF34E5B
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱癌にて回腸導管術後、イレウス診断にて入院中の60歳代男性。患者はCVカテーテルからの輸液を終了しており、抜...