事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2B51BA173346B36
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除細動器の点検のため手順に従い電気ケーブルを抜いたが、ナースコールが鳴ったため再度差込み、ナースコール対応のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9C7B30BC8998EA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕骨骨折のため全身麻酔下で骨接合術を施行した患者。帰室時より心電図モニター管理を行っていた。22時頃、アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E908C1BADC67DCA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターのアラームが大きいためスリープの状態にしていた。１４：２０頃モニターの電源が切れていると臨工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98C6940379DA706A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時半着、嚥下造影のためテレビ室にベッド搬送した。テレビ室で車椅子への移動時、患者が暴れリードだけ残し、心電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15525EF27C79132D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A型解離で、安静中の患者。部屋のモニターのSpO2アラームが頻回にあり、訪室していた。2時頃、セントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9B675A099248038
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・コンセントの確認行動を怠った ・術直後で、ACTは血液採取後迅速にACT測定器に入れる必要があるにも関わらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F77B15EC3DA1B5F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち患者で2名の心電図装着があった。一人に装着したことで、もう一人（当該患者）にも装着済みと思い込んでしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E093E2AE368BE95
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日、新規採用者と共に、指導しながらの実施であった。通常装着の時間に他の患者の心電図が稼働していることを装着さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB27A0F88BEF8C986
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:20病棟処置室の点滴準備台にひっかけているはさみで点滴ルート、安全ベルト、心電図モニターの配線を切断し、車...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9F0B78632D4F015
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アブレーション施行。アブレーションし病棟へ帰室後、モニター装着し、モニター波形が出ていることを確認した。18時...
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