事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2466130260A9669D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時洗浄開始のため低圧持続吸引の設定を-10ｍｍH2Oから-30ｍｍH2O 1分吸引 5分休止へ変更し洗浄開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF35469712752188
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時半巡視時、それまでは断続的であったエアリークが連続的になっている。呼吸状態の悪化はなく、酸素2LでSpO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3445205C46892FB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日イレウス管チューブ挿入となり帰室後、胆汁様嘔吐あり。16時よりメラサキューム吸引にてー10センチＨ２Ｏ吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C79117A21E2AA3B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１時半に医師が心嚢縦隔ドレーンを抜去しようとしたところ、?15cmH2Oの指示圧が?40cmH2Oとなっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1EF42A316AFAC31
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右胸部胸腔鏡下胸壁縦隔腫瘍術施行により、右ドレーン挿入中の患者。看護記録では陰圧‐5cmH2Oで吸引中と記載が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B82141F580F7194
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左自然気胸の診断にて胸腔鏡下左肺部分切除術施行。以後、エアーリークあり。１週間後胸腔ドレーンのボトルを交換した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4A1130EE54A721D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
癒着性イレウスにてイレウス管留置中の患者。退室許可があり当病棟へ転棟。ＩＣＵ看護師より吸引圧ー10センチＨ２Ｏ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE24A057937FD843
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜開始時の巡視に行くと右後面胸腔ドレーンに接続してある低圧持続吸引機の電源が切れ、ウォーターシールの状態であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC38A7C8D34D78BF0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時頃ナースコールがあり、他チームの看護師が訪室すると患者の息子から「胸腔ドレーンの電源が切れている。」と報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA630C44CF7D4E2E7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引瓶が頭に落下
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