事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6C27B1FDBB5F276
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に胆嚢摘出の手術に入ることになり、胆道ファイバーを使用するとのことであったため臨床工学技士にファイバーの有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43012E7680E648FA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆道ファイバーを使用する時に、滅菌切れに気づいた。 手術で使用すつ前日に、担当看護師、臨床工学技士ともに胆道フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78D5721B07F544C3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸ファイバー開始後、まもなくＤｒよりファイバーのねじれをとるように依頼され、光源の電源を切りファイバーのねじ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EC1E4341C7ADA8E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
EST砕石と胆道ステントのスコープ（TJFとJF）を逆に準備し、使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H109B60FDA44F4D66
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カプセル内視鏡は検査前日にオーダー医師により、カプセル内視鏡専用の機械（PC及びデータレコーダ）で専用の読み込...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44806B560192673D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆道ファイハ゛ーの有効滅菌日をふとみたところ、期限がせまっている状況であった。 EOG滅菌で３日‐５日かかるた...
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