事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E5373A5AE764D9A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時に静脈より穿刺すべき所を動脈から穿刺した。その後、機械との接続時に静脈側のチューブを受け取り、そのまま接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB90A5ACE667E35B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NSが午後透析の患者のダイアライザーを準備し、CEのAが組立て、プライミングを開始した。 その後CEのBが後を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81A9F7EE39178A50
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始まもなく便意あり、トイレにて排泄のため離脱する。排便後体重測定し、本日の担当医師に除水計画指示を出して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5A5B69025C2FBAC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水指示を医師からうけ総除水量を変更したあと、自動血流量のはずが手動になっていた。そのまま開始し20分が経過し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E25220489E3792E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者前体重測定時に患者本人のバックを持ったまま測定したのに気づかなかったため除水過多になってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H998022CF02846170
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時に腹膜透析施行時、クリーンフラッシュで透析液とカテーテルを接続を行った。接続時に患者側のカテーテルがしっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE7D8BDCB6DEE7AD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＷルーメンのＶ，液圧上昇のため、チューブの洗浄行なう。準備工程にしておこない、その後確認することなく、ベッドを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEE9B78269415958
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
返血時、Ｖチャンバー内にコアグラがあったが、Ａ側をポンプを止めて返血。Ｖ側返血しようとしたら、回路内凝固してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB64986540C16DCD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A患者CHDF施行中。朝から漏血アラーム頻回にあり。朝MEにて漏血アラーム対応。日勤帯看護師Bが一人でMEにア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F89C497217FC677
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水設定の間違い
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