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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABCFD18E4F6B941
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー埋込み患者の人工骨頭挿入術(股)手術の電気メス使用中立会いを当日の朝に依頼された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF41531F006C2E20E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
埋め込み型除細動器をひだり胸に挿入されている患者さまの申し送りで、申し送られたものがペースメーカーであることが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72B54429AFBCD991
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は体外式ペースメーカーを使用しバルーン付き心臓ペーシング用カテーテルが挿入されていた。他看護師がバ゛ルーン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA59F568E3C5A823C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICD植え込み施行。入院中のICDチェック施行し、退院。1ヶ月後チェックに来院。チェックと共にホームモニタリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFC8CC2EAE6D453B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカ植え込み術施行。横隔膜刺激症状の訴えあり、ペースメーカーチェックを行ったところ、以前には認めなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8838EF1177978512
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター上afにて前日の夜間バックアップ目的にて体外式ペースメーカーVVI設定であったが、看護師の観察不足と、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF10414315D0DE10C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後4日目。僧帽弁置換術・三尖弁形成術・maze術後。ICUより帰室。日勤帯で徐脈見られたため、医師に報告する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDBA78D62E84F3EE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
テンポラリーペースメーカーの自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H994642D7432C6134
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカの実際の設定とCANの記録の記載が異なっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3374DC23367CFA8A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーを装着している患者さんで、不穏があり体動が多かった。 深夜勤務の看護師から日勤勤務の看護師に申し...