事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F699AC34A589D5C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳのＯ２フラッシュをする際酸素流量計の値を上昇させエアーを多く送った。終わって流量の確認を忘れＡＣＴやＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94962EB6DB6BD46B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直前と手術終了後に、ローラーポンプがアラームを発動し、停止した。人工心肺中は問題なかったが、手術後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H609C19A3F7CB75B0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
部分肺静脈還流異常手術で、人工心肺装置での体外循環中であった。心停止を得た数分後に人工肺入口圧の上昇、出口圧と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2DC1F04B7F42D3C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後に、流量が下がる方向に遠心ポンプの流量調整ダイヤルを回し、血液が送血されず送血側から脱血された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE442B8B573242F56
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【医療機器に由来する事例】 人工心肺装置を使用する手術中に人工心肺装置の中のローラーポンプ一基がシステムエラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3DCEBBA5012D789
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺による体外循環開始直後、送血回路内の血液の色調が動脈血色（赤褐色）ではなく静脈血様（暗赤色）になってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBD8F5ED1D6CEC7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遠心ポンプ使用症例の心臓血管外科のポンプ終了時、人工心肺から離脱する際、遠心ポンプの回転数を下げていき、脱血側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE977C02C9DA60113
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＬＨＡの流量低下によるＰＡ圧上昇
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H858072957B475535
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VA(補助循環)装着中で、Co2蓄積あり人工肺の限界、O2流量を10L以上流し、O2のチューブを屈曲させO2フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2872CD5BB5BFF36E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
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