事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFFEF107594EDD46
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
四肢麻痺を呈している22歳男性。気管切開、トラキマスクにて2L/分の100%酸素を投与されている。 リハビリテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094E26F211C4FAB8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療法を行っている受け持ち患者がデイルームへ行くため、車椅子に酸素ボンベをのせ、酸素ボンベにて酸素投与を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEA45928C39ECF0E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開放式保育器付属の酸素ブレンダー(FiO2 0.3、1リットルで経鼻酸素使用中)からコットへ移床したため、酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEA718FE52736BAF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性肺疾患のため、30%酸素1Lを経鼻より投与する指示がでていた。使用しているブレンダーには3Lからしか目盛り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B52616559D691BC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開施行され、トラキマスクにて2L/分の酸素投与をされている男性。 リハ開始にあたり周辺を確認したところ中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124FF729F55A1C5D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌術後再発の患者は、COPDの既往があり、酸素2L鼻カニューレで吸入していた。10時頃、呼吸器内科外来から患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA61B858A6142F2C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のウィーニングを図っている患者。9時20分頃人工呼吸器より40%8リットル・インスピロンへ変更する。10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF71195E5FFB02D1D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素10L投与し車いすにてCTへ出棟。CT撮影終了後、車いすの酸素残量が0を示していることに気づく。SpO29...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F1FA8E737E24754
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜管後口元放流となっていた患児を受け持った。医師の指示でカヌラに変更する指示が出されたため変更する。流量確認の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78633E46A9F99E75
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素配管の未接続