事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
112件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9640A4E8F3FBC2AF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯から日勤帯への勤務交代時と日中に、加温加湿器の電源に異常がない点は確認していた。しかし、気管切開の処置を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB3FCC236A216B4E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フリー業務看護師と応援看護師２名で人工呼吸器装着患者にパラパックを装着し、シャワー浴を実施。1名の患者開始時は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99D21CED2C78EDF2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にマスク管理（ＮＰＰＶ）からインスピロン管理になっていたが、急変し挿管が必要になり、ベッドサイドで保管され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5846F5500FB46C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ＩＣＵに入室して、呼吸管理中の患者。１３時半頃に「ＥＰＲＯＭエラー」という警報を発し、ＩＣＵに呼ばれた。す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE965DDCE8E959EE9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時５分頃「テクニカルイベント」「バッテリ１：純正品ではありません」とアラームが鳴った。マニュアルを見ると代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9C81D244AADF559
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間帯で使用している人工呼吸器の高酸素アラームが発生したとオンコールの臨床工学技士に連絡があった。このときの設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE5997F674FAE0AE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器回路に使用する人工鼻が患者に合っていなかった事によるＣＯ２の貯留
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9E2B9CEC5B9E6D3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時頃呼吸器の交換をした。慌てて呼吸器をくんだため回路をくみ間違えた。その後も何度か呼吸器の回路チェックがさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31081825648C8585
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後患者が入室する前に、成人用人工呼吸器を準備した。その際、小児用回路を分解して、成人用の呼吸器回路を組み直し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF37FC1FCF28205FB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時人工鼻から呼吸器へ変更。始業時チェックで加温器の電源の確認を怠った。準夜帯気付かず経過し、深夜勤と交代時...
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