事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
482件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H952A19DD8F7DC34F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣腫瘍の術後の患者で、両下肢に深部静脈血栓症があり、ヘパリンコントロールしていたが、ルート自己抜針みられてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21681E4F9223FBAD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者であり、処方箋は透析室にあった。定期処方があり、その中に術後より中止されていた薬剤があった。処方箋を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA54051FD7BB9D98
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日のカルテに「ＰＴ?ＩＮＲ３．１２ 本日もワルファリン休薬する。」と医師が記載していたが、指示簿にはワルファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD19B0FBA1D5DC67
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に朝食後の服用指示の内服薬を服用した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93FCCC0F8244F860
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜入院した心臓カテーテル検査の患者の処方薬が９時の時点で届いていないと深夜勤務者から引き継いだ。１０時に内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67479225CFBF904B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝と夕にプラザキサを内服している患者。 与薬時、薬を手渡しお茶を渡す。薬を内服するため手を口の方へ持って行き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H601DCCD2073FA83A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AFibに対するアブレーション目的に入院の患者。内服レベル自己管理。アブレーション後もINR調整されていた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8046AF401F305C87
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中のヘパリンが血管外漏出し、内出血し硬直していた。 PLE にてヘパリン1万単位を時間1.0mlで持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029B80BA40687DD4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンギナールとワーファリンを内服中の患者で、カテ後より中止していた内服を開始されていた。しかし、電子カルテ上の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1E89047CA9FBDF5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンの未投与。 夕方にペースメーカーのジェネレーター交換され、夕食時に嘔気があったため、夕の内服は眠前...
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