事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA906CB66E0672091
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
明朝の薬を確認したところ、セルシン(2)とホリゾン(5)がセットされているのを発見。夕方は気付かず内服させてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAB402839466698A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯。翌日実施予定・退院内服処方にてレキソタン2mg錠5錠分２指示あり。錠剤を１回分 、2＋0.5錠にすると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CF75FC2129A374D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時に就寝前のアモバンとレンドルミンを服用させた。スタッフステーションに戻ると、他の看護師（1月に異動になっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFC689D7C71D2C61
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中にデパスを頓服で３回服用していた。新しい処方からデパスが定期処方となり、患者に渡した。２日後、デ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9192B0EBBD394E2A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理薬として、抗不安薬デパスを3回分渡してあった。定時役にもデパスが処方されているため、時間を1時間あけて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64DC4BD6AA007216
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リウマチ性多発性筋痛症にて入院の患者。持参のデパス１ｍｇを毎食後に内服していた。入院の時点で２日後の夕方にデパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D509F019A46317A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他チームの患者の睡眠導入薬が薬局から調剤され、病棟に上がってきており、消灯過ぎていたため、休憩に入っていた受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB24A4F739DF65826
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方オーダーを受け、一包化調剤7日分を行う。用法の印字入力を1104と入力すべきところ1101と入力し、寝る前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DFA423F3404B0D9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸憩室出血にて入院されている患者。腹部状態落ち着き、食事内服薬ともに再開している状況。 10時に看護指示に「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4C3903BBFB6C8A3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時にリスパダール16時に内服の指示受けをしたが、配薬を忘れ、16時50分に夜勤スタッフに16時のリスパダー...
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