事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70473797DB367DC8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンR2単位を準備するため、BDロードーズへヒューマリンを吸ったが、単位間違いをしてしまい、20単位吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F05BA6D8C2BAF90
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンR20単位を準備するため、BDロードーズへヒューマリンを吸ったが、単位間違いをしてしまい、20単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4F447A28CEBBB36
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕よりノボラピット毎食前インスリン増量指示の為、毎食セイブル錠服用中止の指示が出ていたが、翌日昼の分迄薬があり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H229A32223C23CFEB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方より食事が開始となったが、内分泌・代謝内科(内代)に連絡する事を忘れた。ビーフリード内にはヒューマリンRが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49ECAF9EEE329A36
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖自己測定・自己注射の患者。 21時に、血糖275、と聞き、スケール指示のヒューマリンR2単位をNsで施行。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC909CD4D2A197C16
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時のラウンド時、中心静脈ラインのメイン内にノボリンR30単位混注されているはずであるが、混注済のチェックがさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H455860A26387B15C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グルファストは食直前に内服すべきであるが、食直後と処方してしまった。 特に血糖に異常は認めなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA24463F8DF4D51C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法処方間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70963036C7897A70
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖代謝内科から処方があったアマリール0.5錠1日1回7日分を分包して払い出した。5日後、朝食後に与薬しようとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29247236304428A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAS予定の患者。既往にDMあり、メトグルコ6錠分3で内服されていた。内服薬は自己管理されており、メトグルコを...