事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFF06C3E979D5A91
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
休憩交代をしていた。担当看護師よりプレドパが完了でアラームが鳴ったら切り替え法で交換して欲しいと言われていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474B0CBDF795A913
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持参薬としてカリクロモン錠50単位を一日3錠服用中であった。担当医は継続処方として同成分(カリジノゲナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE7887833DA3BD54
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニトロダームTTSを貼付し、毎日交換している患者様であった。 朝、オーバビューにてその日の処置やケアを情報収集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DC448D8CD855DAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV緑ラインからノルアドレナリン1ml/H、カコージン・ドブタミン3ml/Hで投与中。 準夜の始業時チェックの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E47A35811D8D0EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院のノルアドの希釈方法を元々メモにとっていて、それを見ながらγ計算した。薬剤を詰めるときに生食量を確認せず1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H919EE9221A0E0781
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回2錠服用指示の内服薬を1錠服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F36AED02C18A5B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
降圧剤を服用中。新規処方薬と同じだと思い降圧剤を服用しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE8798B0ADA50B88
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日夕より投薬開始予定であった薬の中で、分包されていなかったアーチスト錠を服用させずに経過してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D437A85E2EC55F2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院前日の服薬指導前の持参薬チェックにて当院処方と照らし合わせた際、持参薬のニトロールRカプセル、ザンタック錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54A0B00AF5981862
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者、医師の処方はアーチスト錠20mgであったが薬剤師は2.5mgで調剤し、患者から間違いを指摘される