事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
164件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E94F894AC11CA1C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者よりNSコールがあり、疼痛の訴えがあったため担当看護師がレスキューを準備するため、もう一人の看護師に声をか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB515039E49623BFC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日5カプセルで処方25日分125錠の所145錠処方した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39BCFFB1C0B50D37
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が定期で内服しているオキシコンチンを患者へ渡すため、他看護師とダブルチェックした際、残19錠から1錠取り出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B8C8F5F8E99611
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者のライントラブルでインフューザーのラインが途中で切れており、塩酸モルヒネ入りなので、残量報告書をかき、イン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9250C282A1D7D2E0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
環境整備時にベッドと隣の床頭台の間にオキシコンチン5mg1錠とレンドルミン1錠落ちているのを別のチームの看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFD3B76C302370A7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務帯、巡視時にシリンジポンプが点滅しておらず開始されていないことに気づく(0.5mlで設定はされていた)...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H849E23DE5A1621D0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝8時にオキシコンチン5ｍｇを飲んでもらおうと患者へ手渡す。その後、昼間の看護師が、内服毎回配薬中の患者で昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD183958BAD73E77D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開１日目の患者 ベット上安静である。疼痛コントロールのため、麻薬のフェンタニルを静脈内注射で持続点滴中。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07215124C78A71D3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
《自己管理薬》疼痛コントロールのため、オキシコンチン5mgを8時、20時で1錠ずつ内服していた。14時に外泊よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H317CC7E800109A82
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿A（点滴指示）持参あるが、指示簿B（検査、処置）、Cの持参なく来室する。また、患者は癌性疼痛に対して、モ...
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