事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H877719F59F011782
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総胆管結石、慢性膵炎に伴う結石疑いの患者。ERCP実施し禁食になっており、それに伴い内服も中止になっていた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF642DF594C6E548D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より献血ベニロンI静注用5000ｍｇ４Ｖ／日施行予定であった。バーコードで点滴確認を行い患者認証を行い開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ABC97E16D431554
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次勤務者とパソコンで「実施確認」の確認を行っていたところ、16時の時間薬（冷蔵保存）が未投与であることに気づき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF288FAEBFF0742FF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、５０歳代男性。キ゛ランハ゛レー疑いで、挿管・人工呼吸器管理中。免疫グロブリン大量静注療法中で、5日間の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EC7AF5AFBBA736B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後薬剤の準備の際にメモにかいて冷所の薬剤を準備するため取りに行った。ネスプ40マイクロgを準備するはずが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44258302E5A853A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後薬剤の準備の際にメモにかいて冷所の薬剤を準備するためとりにいった。ネスプ40マイクロgを準備するはずが1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B3B7A58355E47D4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8CF86111867C875
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴作成時に2名の看護師で照合する。その後点滴作成を行う。患者Aのアルブミンと患者Bのアルブミナーの作成を同時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86860EE94E5B3AD9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミンベーリング2本の指示であったが、アルブミナー2本を交付した。看護師が発見して未然防止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE63ED0B0F9AE0C1A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時に指示のあるノイアートの点滴指示受け画面を見ておらず、点滴開始が１時間遅れとなった。
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