事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
179件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9A14668C12DFF0D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の内服指示待ちとの記載あり内服薬4種類中3種類は処方箋上消してあり返却済みであったが1種類（酸化マグネシウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9486556DD88E0D9C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時に患者本人から「目薬をさして下さい。」といわれ、日中の点眼を行っていないことに気付いた。現在、カリユーニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DFF587CE4E7ED6F
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師は家族（娘）から「患者が義歯洗浄剤を服用した」と報告を受ける。患者は、外用薬の薬袋内に義歯洗浄剤を入れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B59D94085FB4D5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻で酸素３Ｌ／分投与している患者をストレッチャーにて酸素ボンベをつけて検査に出頭した。帰室時酸素ボンベが空に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483785EDDC2BA79C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜に交換する持続点滴に混注するブドウ糖５０％２APが、未使用のまま注射カートに残っているのを日勤帯の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E3F06A6A32886EA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴を準備するために、トレイに準備してあった点滴とラベルをビューワーで確認した。その際に指さし呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0144926F36BA65B9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ｍｌ+ノボ・ヘパリン5千単位4ｍｌをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5C1C2DF1EEA6BB0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全・心筋梗塞の為入院中の認知症既往にある患者。心不全改善傾向であったがここに2‐3日で呼吸状態が増悪してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229749C37F7C9AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボＩのヒーターワイヤーの１つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD840EFCDA72AD7FA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２４時間高カロリー輸液を行っていた。点滴交換は１０時。１７時３０分に、前勤務の日勤看護師が調整し、滴下速度６０...
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