事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58F6BAECB47098AF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎にて入院中の患者。Afに対してワーファリン内服しており、採血データを確認後、夕分からのワーファリンの処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FAD97964E989396
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に時間薬のオメプラゾール20mgがあり、溶解液の指示ないため口頭指示でDrに生食20mlで溶くよう指示受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABCFD18E4F6B941
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー埋込み患者の人工骨頭挿入術(股)手術の電気メス使用中立会いを当日の朝に依頼された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65E05D5CA386BBD0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯、22時に点滴を繋ぐための取り揃えを行っていた。患者Aに22時につなぐ抗生剤はユナシンのみであったが、翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA993854D1ABD3B56
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
金曜日から自己管理にしている患者。Aクリニックからの他院薬は無くなっているため代行処方していて、薬剤数多いため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A2B98B3ABCD87F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
起床時フォサマック内服あるため、内服の声掛け行うと、「昨日飲んだ。1日早かった。」と話され内服間違えを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3DCEBBA5012D789
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺による体外循環開始直後、送血回路内の血液の色調が動脈血色(赤褐色)ではなく静脈血様(暗赤色)になってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C28314B5B59CED2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅で排便後に意識消失し転倒した。救急車で入院し、入院時は意識清明で会話も良好、頭部CTで異常も認めなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97F1E3B42794E311
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝服用している内服薬が朝夕となっており、朝昼夕で服用している内服薬が朝昼で入力されていた。患者は正しい用法で服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44A15653D3C47D71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時間毎に尿量チェック時にin,outバランスが+1000mlであればラシックス1A投与する指示があったが見落...