事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F36AED02C18A5B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
降圧剤を服用中。新規処方薬と同じだと思い降圧剤を服用しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD19B0FBA1D5DC67
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に朝食後の服用指示の内服薬を服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA7189EF719DA9BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い(利尿薬・眼圧上昇防止薬 ダイアモックス)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA18AB06CD4BBCF10
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬(チラジン)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H594AC01EC7EEF3F1
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
抗生物質の点滴中であり、翌日から内服薬に切り替わる予定で、患者に説明していたが、点滴当日の夕食後に内服薬を開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC278E04F7AAC342
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全・IP加療中の患者。点滴にて高濃度栄養点滴とヒューマリンR持続投与中。17時にMAP投与のため、IVH一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DF41FD6D5468680
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
セララ25mg処方のところセララ50mgを誤って調剤し病棟に払い出した。1日目はそのまま服用、2日目に看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D588999A73AD48A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時間投与の指示であったのに、3時間で投与終了してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC69C6B15C7F1FA70
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンドで9時に交換予定の高カロリー輸液が遅れ気味であった。 1時間後に合わせ、その後高カロリー輸液の準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1E89047CA9FBDF5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリンの未投与。 夕方にペースメーカーのジェネレーター交換され、夕食時に嘔気があったため、夕の内服は眠前...