事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA24463F8DF4D51C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法処方間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFBD26155C349439
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析を月・水・金の週3日行っている患者様。その日も午前中より血液透析の指示があり、指示簿でもパソコン内の血液浄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9733101E70D014D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
角膜潰瘍にて加療目的の入院の患者。持参薬より継続してベストロン点眼を使用していた。ベストロン点眼は溶解後冷所保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F699AC34A589D5C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSのO2フラッシュをする際酸素流量計の値を上昇させエアーを多く送った。終わって流量の確認を忘れACTやC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DFF9FA6BFFF7CE5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌の多発性遠隔転移でフェントステープ6mg1枚+4mg1枚を使用し、疼痛増強時はオキノーム使用し疼痛コントロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A0A7DD6B2D778DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴更新時間より少し早めになくなってしまったため、開通のダブルチェックを他看護師と行わず点滴を更新した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB40AC86358306C83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後管理中。6時施行予定でアルブミナーをCVライン側管より施行。指示書では側管より投与の指示であった。その後主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5811FD026BA179C3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛時のオプソの投与を過剰投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2ECAC567A7415FA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を自己管理で内服していた。前日の夕食後までで処方のきれている内服薬(タケプロン)があったが、気がつかず未...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35209A4C5F16FF27
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時から内服は自己管理されていた。当日の夕方患者から朝食前に排尿後から尿が出てないと報告があった。確認すると...