事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7D4A33A6EEABB9F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食後の内服確認の為、訪室する。まだ飲まれてなかったので、疼痛もあることから、看護師が飲む内服を取り出した。残の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26363E2E1BEBDE25
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢からラクテック20ml/H投与指示。手落としにて投与中。 21時まで予定通り投与されていることを確認。 2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85ED50EB2CC444A7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後2時よりラリンゴ予定の患者。当日朝は麻酔科指示で7時頃に持参薬を内服するはずだった。9時、術前チェックリス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8BAFA5BA700AFB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後ロキソニンにて疼痛コントロール不良、夕からトラムセットに変更となる。2日後、寝前薬のトラムセット配薬時、残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1C1006FD7E64D2A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ソルデム3A500mL(ヒューマリンR2単位入り)を100mL/hで投与しており、17時にアクチット500mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EB563435C35CE02
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左腎細胞癌術後、肺・縦隔リンパ節・大動脈周囲リンパ節転移、慢性腎不全にて入院中。内服は腎臓内科より処方されてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85410A208FEB29A9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
隣室患者の転倒むしのアラームが鳴り、対応後に、部屋の前を通ると人工呼吸器のアラームが連続で鳴っていることに気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE622DD5F5916591
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
訪室時、ベッドサイドで立位をとり荷物の整理しているところを発見する。自己で体幹ベルトのボタン・ベッド柵を外して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B7D175023AC6D18
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯20:30に主治医が来棟し、「不眠時:ユーロジン」の一般指示を指示止めし、「寝前薬:ロヒプノール→ドラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E3C54F67684516F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱時、カロナール細粒400mgの指示があった。38度の熱発認めカロナールを使用しようと準備する際、「おくすり...