事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0102FB89FD94AD7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード1000ml、パントール3A、アスパラギン酸カリウム10mEq1筒を混注した物を80/hで輸液ポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020E9E1FAC0AE81C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の配役時に夜勤帯の看護師が、薬箱に昼食分の薬が配薬されていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CEF94332019707
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に入院した患者の持参薬の有無を確認し忘れてしまったため、昼食前のツムラ六君子湯があることに気が付かず、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EC4A0255C981C6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
更新するヘパリンを準備すると、他の看護師が既に準備をしていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B8C8F5F8E99611
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のライントラブルでインフューザーのラインが途中で切れており、塩酸モルヒネ入りなので、残量報告書をかき、イン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046CE2A2E6383C27
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者(陳旧性心筋梗塞、慢性心房細動、除細動器植込み後)は循環器内科を定期受診。同科外来主治医のA医師は、同日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0554C424E9A0B7A4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の朝より定時でインスリン注射投与開始となった。朝は「ヒューマログN注ミリオペン」投与、昼・夕は「ヒューマロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0591BB25F3EC691F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドを下げる際の周囲の確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059D261921A9D0ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THA手術の器械出し業務を行なった。業者器械で2件目から3件目への流用器械があり、2件目に付いていた器械出し看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059F03B01A23E611
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬)夕食後の内服薬を飲み忘れ。メドロールなど。