事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E5373A5AE764D9A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺時に静脈より穿刺すべき所を動脈から穿刺した。その後、機械との接続時に静脈側のチューブを受け取り、そのまま接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FEB6F1DB762919D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、経口薬全て中止の指示があった。2日後、医療クラークから戻った持参薬報告書には、リピトールのみ継続の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E49DF06029D5D78
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室で患者の麻酔導入後、医師がベッドと牽垂頭位(馬蹄)が合わないことに気がつき、麻酔医、耳鼻科医師2名、看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41039F84B47E9D0D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェロミア内服とフェジン静注を1日おきに交互に施行していた。フェロミアは本人管理であった。本日外出時にフェジン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FA933CEA39CEC27
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
プレドニンが2週間分処方になり朝4錠、昼2錠、夕1錠一包化で内服していた。12日後、9時に患者から、薬の残数あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CC6951CA793D84E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
甲状腺全摘出術の手術に外回り看護師として介助を行っていた。患者が病棟へ帰室後、PDAを定位置へ戻すことを忘れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H742F1E5CE8660970
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より、処方されている薬剤のうちアモキサン1カプセル(夕食後)、マイスリー1錠(寝前)を中止するよう指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DA511CA24E456AB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服中止薬の服用させた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A172A5B6EC79BD8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔でCAPDカテーテル留置予定だった。当日は6時に麻酔科より内服指示があった。その時の担当看護師はカルテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ABCCA949EF9AD0E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科よりミオナール50mgが処方され、開始予定となった。翌日の夕食後薬を与薬する際に、ミオナール50mgが...