事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119173CA2A7E03C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
期限切れ薬剤使用(局所麻酔薬)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179B914A1C74F5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃バージャー病で入院中の患者の0.028gモルヒネ塩酸水80ml×4 20ml配薬中、床頭台の環境整備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E1C429D7F6CFCC6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウテメリン錠内服×3錠/日の一般指示があった。朝、指示を確認し患者ワークシートに記載した。患者掲示板には「ウテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE98845E0C325630F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
扁桃腺摘出術後の患者様。疼痛あり、ポンタールシロップ10mlを食前に内服していたが、朝のポンタールシロップは中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35C9929AF6D10034
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後3日目の褥婦。パスでは2日目から子宮収縮剤を毎食後に内服するようになっている。3日目の朝、日勤の検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F9E785669F32A9A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAR術前の患者。手術日未定であり、ワーファリン・パラミヂンを内服していた。医師の指示欄には「ワーファリン止め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H417A4CA7A0BC1419
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服自己管理中であったが、気付いた時は消灯時間をすぎており、次勤務者へ配薬チェックを行っていないこと、降圧剤を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCA6249D415A8E5E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
初産婦で分娩遷延し、回旋異常で緊急カイザーとなった。保育器・インファントウオーマーを、手術室へ運んだ。深夜勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAA5D4FE9EC5846
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の深夜帯に入院となり、1日3回の抗生剤投与の指示あり。指示簿に「0時・8時・16時」の投与時間指定あり。深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4819B0E951E3CCDD
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
点滴更新後他の業務に入り、他者への依頼も怠った為点滴の回収時間が遅くなってしまった。