事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004A26C68FBA0ADF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾンカプセルを朝食後分の内服忘れ。朝食後の内服確認のために訪室すると授乳のために不在であった。再度内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CBB72867990640
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
退院する患者の次回受診日と検査を電子カルテで確認したが、次回受診日前にMR検査があったが、漏れてしまい、患者さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E1007B37962697
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:00に持続のペパクロンを更新した。 9:00に他の看護師からヘパクロンルートにコッヘルが噛んだままになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111143ACF9DE8EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
創部痛の訴えがあり、ベッドサイドに鎮痛薬(ロキソニン、ムコスタ)があるとのことで、鎮痛薬の内服介助をした。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179B914A1C74F5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃バージャー病で入院中の患者の0.028gモルヒネ塩酸水80ml×4 20ml配薬中、床頭台の環境整備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FD5AEA2C810445
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040C2EDA69D69FAA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚部円錐切除術当日の患者を受け持った。朝の情報収集でおよそ13時から14時半の間に手術に呼ばれること、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048C2F29C1A0AF06
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者にサワシリンカプセル3Cp分3、5日分の処方が2枚出た。 ダブりかと思い処方医師に問い合わせをすると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BF6E57FE2076D1
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
眠前にビクシリンの内服があることは把握していた、夕食後の内服確認時に眠前もある旨を伝えてあったがきちんと内服が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07352012005D437F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
予定日超過により分娩誘発中の患者が、食事摂取不可能であったためソルデム3AG輸液の追加あり。当事者と関連スタッ...