事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00309E3087670B45
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミナロンを単独投与するはずが、知識不足にてヴィーンDと投与し混濁した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E784707334F7F8
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
凍結血漿4単位を出庫作業時に、別患者の依頼より出庫してしまったことに気付かず、OP室での読み合わせ作業時に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02935C66925B4D83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アトニン1単位がウテメナールの処方に入っていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2836C93E094A0D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃日勤看護師より9時投与予定のテイコプラニンがナースセンターに残ったままであること電話で指摘された。実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E14981EA1980751
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E6A2EDFA75ABCD0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユナシン調剤の所隣のホスミシンを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100A6DE7602832A0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT撮影の為、レスピレーター装着中のため簡易レスピレーターを借りに行ったらスイッチそのものが壊れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1145407AA8FA8C55
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心疾患合併で帝王切開3日目の褥婦。入院中の外泊の際に、上の子がインフルエンザに罹患し、一度退院したが、子宮収縮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A2572EDB147C3D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理されている薬を確認した際に、乳酸カルシウム6g/分3を3g/分3で服用されたことが分かった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A994EA8D267E68
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTEPH患者。元々、内服薬なかったが、入院後新たに内服開始となり、自己管理導入となっていた。内服薬、入院当日...