事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
102件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H869FD62E189775C2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精巣捻転症の疑いであり、本日の午後緊急手術となった児。術前処置として１３時に浣腸実施の指示を受ける。そのことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H452561194EBA31F2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術だったため、病棟からフェンタニル１０Ａとアルチバ５Ｖを持参していた。申し送り時に病棟の看護師と一緒に指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95916F241AADBB4F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【自己管理薬】 夜勤帯にて、プログラフ内服中の患者を受け持った。２１時内服後の殻が残されていたため、殻を回収し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F19CFED33D11185
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を配りに訪室した際に、点滴（ソルデム３Ａ）を電源を切って気泡抜きをし、その後流量を４０ｍｌ／ｈの所を３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA06F05457C2D9D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に投与している抗生剤を変更することになった。２１時よりアムビゾーム投与となり、医師と共に溶解し準備した。バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73AA5B5D5A01F233
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9:00夜勤看護師と引き継ぎのため患者の元を訪れる。その後、緊急CTに出棟の連絡を受ける。当時患者の補助人工心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECCF2883AF377E10
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワークシートに側管点滴から１２時間で投与するポタコールＲの指示が記載されていたが、「１回」とのみの記載で時間が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F0505315EEDCBC6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院処方箋にて塩化ナトリウムが処方されていた。調剤者は、処方箋どおり秤量し、分包機にて分包を行ったが、分包した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H641B7145625EAE9E
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
持参薬が切れたため、処方はしてもらっていたが、与薬を忘れており、内服できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7571D02DCD2030A6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者である準夜帯受持看護師が、食後２時間後に配薬するブイフェンド錠を２０時頃患者に手渡した。その際頓用薬の下...
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