事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B56EA50E6554579
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸にて入院中の患者A。朝のラウンド中、病室で検温中に主治医よりPT延長のためケイツーＮ静注用１０mg２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8970A262040EA4C0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析の開始操作の介助についていた。回路を接続する際に、脱血側と返血側の回路を逆に接続してしまい、逆に接続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E0423756B64557
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
本日、輸血実施予定の患者。研修医に連絡し、実施のため来棟を依頼した。ルートキープもまだだったため、研修医来棟後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E34B1EE239DF15
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い（他患者の薬剤を渡す）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E3E9DB06FB804E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者さん二人分のソルデム３A輸液をそれぞれの病室に持っていき、それぞれの点滴台に掛けた。PDAをその時持ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76040E688447F50F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レメロンは自動錠剤分包機にセットされていないためコンベアに入れて調剤している。今回の処方の前にレメロン1錠１回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ED87138E38C7A29
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤から日勤への勤務交代で持続点滴の内容・流量確認をしていると、7時から開始されていた持続点滴の流量設定が間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC897BAB86397A984
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2名の患者に破傷風トキソイド投与を実施したが、実施後の説明と破傷風投与証明書を渡し忘れてしまった。夜中に気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C63104CAE5E09C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜朝食後薬の配薬を終えた後、日勤者Nsに患者Aより「いつも飲んでない薬がまぎれている」との訴えあり。患者Aの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H391D9803ED9D3E3C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬配薬日で脳外科と１内の薬は指示されていた。循環器内科医師には他の看護師がオーダー依頼の連絡をしていた。日...
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