事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022E2DE531C3A48A
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
脳外OPE前血糖コントロール中の患者。複数の内服薬を渡すためPDAを持参し、患者と照合して確認していた。説明を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0385423963C79B68
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ドレーン・チューブに関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045D51CFAEAA4478
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
技術が未熟。確認不足。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E8EA5942E01258
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
実施した与薬に間違えはなかったが、指示伝達確認に誤りが生じた。ASOでカテーテル検査目的で入院中の患者。車椅子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1B6EA399EE3BF0
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
食後二時間でのクレメジンの内服薬があったが、申し送りなどが全て終了したのが17時半過ぎ、他の患者の対応をしてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA62D9C03C0942F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬の際のPDAの操作間違い。腫瘍内出血で入院中の患者。意識レベル3?100 入院時は不穏や危険行動があり、朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1794D182CAE67475
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17973CBCCA82383F
報告年:2011
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
21:20前勤務者から引継ぎされ巡視に行ったところ既にミトンは外されていたので排尿誘導し再装着した。22時就寝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19978124F5D44F04
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心電図モニターのアラームが鳴り訪室。息苦しいとの訴えあり、カニューレ洗浄禁止の患者に、洗浄を頼まれ実施した。洗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19CBB4AE5BD18AEA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬すべき鉄剤の静脈注射があったが情報収集ができておらず無投薬となるところであったが、他チームの助産師より本日...