事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4874EDB41114ADD7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加湿用蒸留水の未補充。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA20DA86F3D98F82
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時30分、自チームの点滴準備をしていた。A患者の点滴バッグを点滴台につるした。その次にB患者の点滴を作成し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E70E6BC1560FF86
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全でプレドパ8速/時間 持続点滴の患者 9時点滴実施のため訪室 患者に近い場所のクレンメを止めてプレドパの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H386C0ECF80DDAF50
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自己血回収装置の貯血タンクに血液が貯留していたため濃縮処理を開始した。数分後、普段聞き慣れないアラームが鳴った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H931DF4BF584B2A3E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の中止指示があったが、与薬していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF3E040660BC1A7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃出血の患者でディクアノンとトロンビンの内服時間をずらすことになっていた。20時のディクアノンを内服させるのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9162E3B5106418
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
セレコックス2錠/分2のところ、誤ってセロケンを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C6A70463D28E597
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
チラーヂンSが持参薬処方50μgに加えて、追加処方50μgの処方がされていたが、前日で持参薬処方が切れており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB53751FD6BCB3DB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
配膳時に、担当看護師不在のため、違う看護師が別の患者の薬を御膳に乗せ、内服させた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9608BAE8650E3550
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日夕食後から開始の内服薬(クラビット500mg)が、開始前の投薬庫に入れてあったため、夕食後の内服薬を配薬し...