事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
245件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC287F0E32ECACD63
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回診、ＣＡＧ検査出しの時間に終われ、ＣＡＧの前投薬であるセルシンを内服してもらうのを忘れてしまった。不安が強い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE4A9CBF051919B9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食・夕食３０分前にインスリンの自己注射を行っている。朝からインスリンの注射指示がなく、準夜帯の受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA833D9965F7BC944
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服薬１日セッティングの患者。前日も昼内服時に間違って朝分を内服し、内服薬自己管理シート使用。昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E6A9ACF145BA498
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時間で投与指示の点滴が6時間で終了した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC55E4F80D041760
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両変形性膝関節症にて、右ＴＫＡ、翌日左ＴＫＡ施行した患者。術後１４日目、内服は３日管理中であり１日トレーは使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD2A6DDDAB1D138
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両性慢性硬膜下血腫の患者。JCS1‐3。もともと認知症がある患者。 経口摂取の患者であるため、朝配薬カートから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2FF2393AE12CCFD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身清拭を施行中、布団を整えていたらムコスタ錠1錠が出てきた。A配薬の患者であるがいつ内服したものか解らない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H962E785321C6B0F2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緩和目的にて塩酸モルヒネを持続皮下中射施行中、刺入部より出血しており２年目看護師とともに再挿入、その際のポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H927761AFFA59F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者よりナースコールがあり、訪室すると、サイドテーブルに置かれてある内服薬を飲ませてほしいと訴えがあり与薬した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5FE5CE68334C056
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬再開の指示があり与薬したが、与薬後に指示が変更していた。
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