事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1EA4DBADD0563CF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に服用指示の内服薬を与薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A4D2BAB2D059630
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ストマ閉創術予定であり、術前処置として前日の15時にマグコロールP内服と一般指示があったが、一般指示に気付かず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H308F0689CF47E0C8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤務の際に時間薬の確認を忘れ、配薬し忘れた。次回からは時間薬を確認する。(前日から開始の大建中湯 食前1日3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41F3CA4F817538C1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の患者。1日2回(22・10時)ラシックス20mg2ml投与の指示あり。22時分のラシックス投与がされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H966DC8D5FBCA2036
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬) キプレスの前回処方分が本日なくなるはずだったが余っており、それと今回の処方分を両方内服していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53949DC6B83CDFE0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
4日分の注射調剤時にガモファーを交付しなかった。看護師が気が付いて未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071843BA98B45855
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食時、ソルビトールの内服確認欄に実施者のサインがなかったため、準備して患者のもとへ持って行った。患者はすでに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55349397E97F9286
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
化膿性腱鞘炎にて手術。 利き手(右手)の手術であり、術後は三角巾で固定しているため内服はB管理としていた。術後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H377D3D82E4BC2E9E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド時、床に日付、10時と記載あるフランドルテープが剥がされ落ちているのを発見する。患者には記載のない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9478D30BD20DEB4F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師にて1日配薬していた。10時朝食後、内服されていたため、配薬箱を引き下げた。10時30分翌日の配薬箱を患...