事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H409C99B4C378BA8C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方が退院時に渡されず,投薬車に残ったままであることを他看護師が発見。患者は独居であり1人での外出が困難で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67DB20A62BEDE992
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時昼食直前のインスリン投与の際、患者の昼食が届いていなかったがそのままインスリンを投与してしまった。15分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30FBD2D62135EF6B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎・咽頭炎による発熱で救急入院された患者。脱水所見あり8時間ペースで持続点滴中。6時にDIVメイン更新。Dr...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BB4FDFD0AF9C5D3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方日数を7日にしたが、薬袋には9日分を入れた。看護師が気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H815256212F0660E4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎手術前の心精査目的のSRI。ペルサンチン1アンプル10mg、2mlの規格を体重60kgの患者へ投与する際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E469E06A786B62B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
分包でデパス1T/1のところ、デパス2Tで分包になっており印字もされ配薬されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFED07D81F8BC8790
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。血糖降下薬(アマリール)が中止となっており、看護師にて薬袋ごと引き上げ中止の確認をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9123239624AB09
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から内服する予定だったオメプラールを寝る前のタケプロンと併用していいのか確認中であった。確認後、朝内服予定だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC92399F3B45FD092
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に配薬をしようと訪室の際、途中で他の患者家族に声かけられたため、その患者の部屋を先に訪室。手に内服薬を持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1B51F0A9AB6EA54
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎生検のため入院している患者。既往に糖尿病あり、インスリン固定打ちと内服治療をされていた。腎生検で昼食欠食にな...