事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE004F4B327B52F89
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に他看護師がプレドニゾロンを配薬すると、残薬が合わないことがわかり、前日の昼食後に配薬していないことがわ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCACFFB26CC1C9F1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師が透析治療前後の体重測定を行ったところ、透析後の体重が予定された体重より300g減少していた。臨床工学技...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BD66CA807BA8488
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼自己管理の患者で、シネチセットを施行しており翌日手術のため21時にミドリンP 点眼薬を点眼後、回収しなくて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H261E02E22F7AD846
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD461C280EBF5EE6E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
経鼻胃管から内服薬投与患者。その日応援に来ていたクラークが昼前にハイター洗浄にかけたシリンジを水洗いすることな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E09EDE799925795
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日2回 朝夕食後に服用指示の内服薬を朝に2錠服用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0CA46106D6DDFD4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
pafに対してアブレーションを行った患者。アブレーション4日目の夕食摂取状況を記録しようとすると処方欄にインデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7201AFF3AA4FF11C
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時 輸液交換のため訪室。輸液本体を輸液ポンプを使用して投与していた。この日転科転棟されており、前科のオーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FBF734F06DA4441
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術前に手術中必要となる吸引チューブと吸引器を接続した。吸引器のボトルは1600ml(限度2000ml)でまだ余...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF5CE2BE74E10DA0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕に内服薬があり自己管理で内服されていた。昼食後、他看護師が訪室した際に朝の薬を内服してしまったとの訴えがあ...