事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09952F49A70925FF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時に準夜の看護師が翌日の朝の薬を準備していると、処方日の違う一包化の内服薬が２種類入っていた。内容を確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BD1CF608D4AFFA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓癌にて入院中、疼痛コントロールのため1日2回オキシコンチン○mg9時・21時に服用していた。当日日勤の担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBE5F4B37BB0DB98
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰背部蜂窩織炎で入院中の患者。2型糖尿病の既往があり、看護師サイドで血糖測定、インスリン自己注射を行っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51C095779BFBC771
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
12時15分、昼の薬を薬袋から出して飲む際、うっかり朝の薬を飲んでしまったと報告を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0A835202EB10F97
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アルコール性肝障害・カリウム１．８にて緊急入院し、造影ＭＲＩ検査終了後、ＭＲＩ待合室にてＣＰＡとなった。すぐに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52B1E4C0E051F27D
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
（自己管理薬） 朝外出予定で、外出前に内服の声掛けをしたが残数チェックは行えていなかった。 帰院後に確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H742163859C4870AC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊に出かける患者に外泊中の薬として、帰院日の昼食後薬まで準備されていた。外泊に出かける前に、患者から「夕食を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049E6761D7D88D94
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3591DCA831B7E1B9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服薬自己管理を行っていた。毎週月・木の朝夕にバクタ内服をしていた。月曜日の夕食後の内服を忘れたことを火...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD47585EA5AED8200
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺操作開始直後に、遠心ポンプのアラームが鳴り確認すると回転数が0rpm、及び逆流アラームが作動しており、...
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