事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2D13A4AAC8E89D8
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時頃より、ストレッチャーにて散歩に出棟予定であった。準備のため、充填された酸素ボンベを2本乗せ、1本は流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD06EEA2366CC7EE8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。デパケン4錠分2(朝夕食後)リボトリール8錠分2(朝夕食後)を内服していた。脳波ビデオモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AE3EE39C852FF10
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服薬無投薬。下顎骨折で下顎骨折非観血的整復術を受けた患者。術後から内服薬自己管理をしており、飲み忘れることが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003193F7C4C9364D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の起床時の巡視の際、内服セットの箱に内服が残っており、本人に確認して深夜の安静解除後の(食後にあたる)内服が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A87AE5EDBB46069
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラセナゾリン0.5g 2Vと生食キット100ml 1Vが投与される予定であったが、午前中はラセナゾリン0.5g...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6C0C64ADBC7039C
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを使用し、側管点滴を3本続けて投与した。1本目は20mL/h、2本目が40mL/h、3本目が20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H590EC31AAFAF997C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術施行。翌日、6時と12時にペンマリン点滴施行して退院予定だった。8時30分、6時の点滴を忘れていたことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A8610C63A75EA2C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目の鎮痛剤が配薬箱にセットされておらず、配薬されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FDEC2E90D82703D
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服自己管理の患者であるが、21時の免疫抑制剤を内服されておらず、内服するように促したが、その後の確認するのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H613260D5373F944F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
髄膜脳炎にて入院中の患者。 フェノバール散100mg内服治療中。内服分のフェノバール散100mgが処方され配薬...