事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1EA4DBADD0563CF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に服用指示の内服薬を与薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A4D2BAB2D059630
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ストマ閉創術予定であり、術前処置として前日の15時にマグコロールP内服と一般指示があったが、一般指示に気付かず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59FACC58C02936F9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始3時間30分経過時、静脈圧が上昇し上限警報が鳴った。回路及びダイアライザーを詳細に調べたところ、静脈側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA521A722A037DEEF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時に十二指腸チューブより注入する予定であったラシックス・アルダクトン(分3)を注入していなかった。気付いた次...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1386782CD6734374
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩後10時間後の褥婦。在日3年目のネパール人の経産婦(2回)。日本語・日常会話は片言で難しい言葉は理解出来ず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E0EEF7020A21ED7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H308F0689CF47E0C8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤務の際に時間薬の確認を忘れ、配薬し忘れた。次回からは時間薬を確認する。(前日から開始の大建中湯 食前1日3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC287F0E32ECACD63
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診、CAG検査出しの時間に終われ、CAGの前投薬であるセルシンを内服してもらうのを忘れてしまった。不安が強い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4874EDB41114ADD7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加湿用蒸留水の未補充。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE4A9CBF051919B9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝食・夕食30分前にインスリンの自己注射を行っている。朝からインスリンの注射指示がなく、準夜帯の受け持ち...