事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6C193C088205B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A3A0A41134E192A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の器械出し中。大腿骨腔を拡大していく目標サイズの器械を片手で持とうとしたところ手を滑らせて床に落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48269341FD0A96AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右全摘術で右上側臥位を作成。膀胱温にて初回体温３５．４度。体温上昇を図るため下半身にＷａｒｍ Ｔｏｕｃｈを使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49B00AA9C1DFFD3C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リーダーより点滴本体がソルデム３ＡＧからフィジオに変更になると言われたため、点滴作成しルート交換を含めて交換す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C246161CFA18809
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の手術に午前中は外回り、午後は機械出しでついていた。夜勤者が訪室した時に酸素と吸引がパイピングされていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ACA179222E9BE4A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイパップ回路の接続外れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F317B4E0ED6403D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素２Ｌ／分投与中の患者、ＳｐＯ２９５％以上で１Ｌ／分ずず減量・ｏｆｆ可の指示あり。１Ｌ／分に変更時に１．５Ｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E70E6BC1560FF86
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全でプレドパ８速/時間 持続点滴の患者 ９時点滴実施のため訪室 患者に近い場所のクレンメを止めてプレドパの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC20A3026F902F27B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器内科医師がＩＡＢＰを確認していると、接続してあるヘパリン生食のアドマインカフ圧が入っていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA92B88D256EA6CA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与中止後、患者のSpO2が95％に低下したため、医師へ報告し、医師より経鼻カニューラ100％3Lにて酸素...
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