事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0186EA2F2DA7619F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラＫ３Ｔ３×→６Ｔ３×に増量となっていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028C8E28817F3490
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服していたアンカロン100mg１T1Xが２T1X内服しているところを発見する(患者は自己管理をしており、空袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DAA5E22B95CF19
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蜂刺れにてJCS10〜30、血圧50代、振戦のある患者にボスミン皮下注射の指示あり１A施行した。実施したことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07ACBCB75D6AB652
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1499CAFF7BF4F73A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与。 受け持ち看護師がモルヒネの扱いに慣れておらず、9時からのモルヒネのドーズアップをフォローしながら私...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F025F8A93B5DCB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理を行っている患者であり残数チェックを行う。すると、渡ししている日にちまで数えると1錠多く残っている薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C4F7DED30A90A4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日4回の時間指定でセフメタゾールＮa1gバックがでていた。18時の分と0時分を同じバッド内に入れておいたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191E3F13DDC340D3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RS気管支炎にて入院している児。入院３日目、入院してからはステロイド点滴施行していなかった。20時に単発でステ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H234318D4BB836D89
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院に向けて自己管理とし、毎食後内服ができているか確認していたが、患者より２錠飲んでしまったと報告あり。残数が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27879E3E1D46F008
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メトグルコ（造影の際には3日前より内服中止薬）を入院時に確認したところ、中止していなかった。医師から中止の指示...
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