事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FBDB312BDE600F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、ＰＶＣ散発・４連発など見られていた。経過観察していたが、寝入ってからも続いており頻度が高かった。採血して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H213DF07546FAD0EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵよりハンプの在庫がないので持って来てください、と言われて持って行った。現在のγ数を確認したところ、２γで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2276AB60A2AF9C91
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋と指示書の相違
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CD6A974C8B7DD28
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前勤務者より、インスリンスケールに沿い０．８ｍｌ／Hで持続投与されている。3時に簡易血糖測定にて１３５ｍｇであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46AE8C6F0C1B5782
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】病棟に手術目的で入院、術後ＩＣＵ帰室の患者。朝病棟からの申し送りで持参薬を手渡され、持参薬は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4804F978EFAAB5D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は貧血があり、鉄剤を内服していた。巡視の際に、その日の夕食後の内服状況の確認を行ったところ、薬剤の残数が合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H843DA395350E1403
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭十二指腸切除術、術後1日目の患者Ａを受け持った。硬膜外麻酔投与中であり、夜勤者から次回更新時もフェンタニル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D80169DBF390A79
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の期限切れ。下咽頭癌術後患者、ＨＲが徐脈でＰＶＣ散発しており９時よりオリベスの持続点滴が開始となった。薬品...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E290A8C4FE50919
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
NAD5mg+生食/90ml(0.013γ)7ml/hの指示をNAD5mg+生食/100ml(0.011γ)7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7F3A536001F03FF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に時間指定で張り替えをするフランドルテープを指定時間に貼り忘れていた。10時に血圧が低く、貼って良いか迷...
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