事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3EB4390E7B60A4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃切・直腸低位前方で入室。レスピレーター装着し加温器の電源を入れた。吸痰操作時も加温器の数字を確認している。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E405EDAE9A4454D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右胸腔鏡下肺切除術施行。右胸腔内ドレーン挿入中。メラサキュームにて?１５ｃｍＨ２Ｏにて吸引中。2日後、レントゲ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3898097447B1ED0E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時にPDA確認後に点滴交換を行った。元の流量は40ml/hrで投与されており、交換後は20ml/hrに減量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38D0972FFF8CCBEE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨の骨接合の手術に器械出しとしてついていた。術前の器械カウントで器械は全てカウント用紙通りあった。手術が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8A26B564E6FC92
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤者が10時の検温の際に低体温であること、加温加湿器の電源が切れていることを確認。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76CF4310A54149FA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時人工呼吸器にて酸素供給開始した際、加湿器用の回路を使用していたが、人工鼻を付け加湿した。翌日、夜勤看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B0EB9989EAB27DD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０から１０：３０までの中央棟停電での点検は異常なし、翌朝８：００、BHII装置（重ソ溶解装置）が動かない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F93F43E1C9C1DBD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清拭後、病室で母が湯たんぽをどかそうとして、使用済みのアンギオカット針の内筒（カバーをしていない）を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H828A58AC189208CE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、外回り看護師と器械カウントを行った際に、ペアンが1本ないことに気づいた。 探した結果、アンプタした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C5F8990A096C7A3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中は酸素投与されていなかったが、２１時訪室時のＳＰ０２：８８〜９１％であり、母の希望もあり酸素０．５Ｌを投与...
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